《中医内科学》

第 一 单元 肺系病证

一、感冒

( 一 )概念： 感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头 痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征(冬、春两季为多)

(二)病因病机

1.病因：外感六淫、时行病毒；病位：肺卫，主要在卫；基本病机——卫表不和，肺气失宣

2.外邪侵犯肺卫或从口鼻而入或从皮毛内侵：风性轻扬，为病多犯上焦“伤于风者，上先受之”

(三)诊断与鉴别

1.风温：初症类感冒，但病势急骤，热势较高，咳嗽、胸痛、头痛较剧；传入营血可见神昏、谵语、惊厥

2.时行感冒：呈流行性，具有传染性，突然起病，恶寒、发热(多为高热),病情较普通感冒重，时行 感冒可传变入里，变生他病

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨普通、时行感冒；再辨虚实，其次辨风寒、风热、暑湿之别

2.治疗原则：基本原则——解表达邪； 《素论 · 阴阳应象大论》: “其在皮者，汗而发之”

3.分证论治

(五)转归预后及预防调护： 解表药煎沸后5-10分钟即可(没有特殊列举的疾病为熟悉内容，非重点)

二、咳嗽

( 一 )概念： 指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咯吐痰液而言；有声无痰为咳，有痰无声为嗽

(二)病因病机

1.病因：外感六淫(六淫外邪侵袭肺系),内邪干肺(内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪于肺)

2.病机：病位——主脏在肺，与肝脾有关，久则及肾；

病机——邪犯于肺，肺气上逆；内伤病理因素——痰、火

(三)诊断与鉴别 < 3周急性咳嗽，>8周为慢性，中间为亚急性咳嗽

1.外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，初起常兼肺卫症状，邪实

内伤咳嗽：多是宿病，常反复发作，病程长，多兼他脏病证，邪实正虚

2.咳嗽与喘证：均为肺气上逆，临床上常咳、喘并见。但咳嗽气逆有声为主，喘证呼吸困难为主

3.肺痨：感染“痨虫”,有传染性，潮热、盗汗、咯血、消瘦为主

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨外感内伤，其次要辨证候虚实，最后辨咳嗽、痰液的特点

2.治疗原则：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤忌用宣肺散邪法

(1)外感咳嗽：祛邪利肺，顺应肺之生理，使肺气宣畅则咳嗽自止

(2)内伤咳嗽：分清虚实主次；标实祛邪止咳；本虚扶正补虚；本虚标实祛邪扶正 3.分证论治

三、哮病

( 一 )概念： 发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧

(二)病因病机

1.病因：外邪侵袭，饮食不当，体虚病后

2.病机：痰阻气道，肺失宣降(宿痰伏肺→诱因引触→痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆) 病位：主要在肺，关系到脾、肾关系密切；病理因素——以痰为主(伏痰)

(三)诊断与鉴别： 哮病与喘证

1.哮病：发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促，甚至喘息不能平卧 哮——声响而言

2.喘证：以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证 喘 ——气息而言

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨发病特点(警惕喘脱的可能),再辨寒热偏盛，三辨肺脾肾之虚

(1)寒哮：因寒饮伏肺，遇感触发，则呼吸气促，喉中哮鸣，痰白清稀多泡沫

(2) 热哮：因痰热蕴肺，遇感诱发，则气粗息涌，痰鸣如吼，痰黄稠厚，咯吐不利

(3)虚证：(1)肺虚——自汗畏风，少气乏力，易感冒；(2)脾虚——食少便溏，痰多；(3)肾虚 ——短气，动则喘甚，腰酸膝软

2.治疗原则：未发以扶正气为主，既发以攻邪气(祛痰利气)为急(朱丹溪)——发时治标，平时治本 3.分证论治

四、喘证

( 一 )概念： 喘即气喘、喘息，是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证

(二)病因病机

1.病因：外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病

2.基本病机：肺气上逆，宣降失职；气无所主，肾失摄纳

(1)病位——在肺和肾；涉及肝、脾、心 “肺为气之主，肾为气之根”

(2)病理性质：实喘在肺——外邪、痰浊、肝郁气逆；虚喘责之肺肾——阳气不足，阴精亏耗

(三)诊断与鉴别 (哮病与喘证见哮病条)

1.诊断要点：以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征+诱发

2.类证鉴别 “夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”

(四)辨证论治

1.辨证要点：首分虚实，实喘在肺，虚喘责之肺肾

2.※ 治疗原则：分清虚实邪正 实喘：治肺——祛邪利气

虚喘：培补摄纳，虚喘分清肺肾之异，阳虚则温补，阴虚则滋养

3.分证论治

※喘证虚喘肾虚不纳，喘息渐平质，善后调理可常服用的药物——紫河车、胡桃肉； 喘证虚喘脱证，若神昧不清，应加用的药物——丹参、远志、葛蒲(2022考点)

(五)转归： 喘证反复发作致肺气胀满，不能敛降，可转为肺胀；肺肾亏虚，水液输布失常，可兼见水肿

五 、肺痈

( 一 )概念： 肺叶生疮，形成脓疡的一种病证；以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为特征

(二)病因病机

1.病因：感受风热、痰热素盛；病位——肺；病理基础——血瘀

2.病机：邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓， 肺损络伤，脓疡溃破外泄

(三)诊断和类证鉴别

1.诊断：临表表现+验痰法(沉者痈脓，浮者为痰)+验口味(吃生黄豆不觉其腥)+体征(舌下生细粒)

2.鉴别

(1) 肺痈与咳嗽(痰热蕴肺):均见发热、咳嗽、咯吐脓痰、胸痛等症状；咳嗽之痰热蕴肺证见咳吐 黄稠脓痰、量多，夹有血色，痰无腥臭味，肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰

(2) 风温与肺痈：都有发热、咳嗽、胸痛、咯痰等症状；风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气

急胸痛为特征；风温经正确及时治疗后，多在气分而解。肺痈振寒， 咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨病期，再辨虚实，三辨转归： 溃脓期是病情转归的关键点

2.治疗基本原则：祛邪——清热解毒，化瘀排脓；按照有脓必排的原则，尤以排脓为首要措施

3.分证论治

(五)肺痈的转归预后： 凡患本病如能早期确诊；溃脓期是病情顺与逆的转折点

1.顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，身体不热，脉象缓滑，则病情向愈

2.逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘鼻煽胸痛，身热不退肺叶腐败之恶候

六、肺痨

( 一 )概念： 具有传染性的慢性虚弱疾患；以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征

(二)病因病机

1.病因：感染痨虫、正气虚弱；

2.病位：主要在肺，与脾肾密切相关；病理因素——痨虫

3.基本病机：虚体虫侵，阴虚火旺；病理性质：主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳

( 三 ) 诊 断 与 病 证 鉴 别

1.诊断依据：肺痨接触史+咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现+检查

2.鉴别

(1) 肺痨与虚劳：肺痨有传染特点，虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病 位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重

(2) 肺痨与肺痿：均为慢性虚弱性疾患，病位在肺；肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，以咳吐浊唾 涎沫为主症；肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征；如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨病变之脏器，次辨虚损之性质，三辨夹火、夹痰、夹瘀之不同

(1)阴虚：咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦、舌红、脉细；

(2)气阴两虚：出现咳嗽无力，气短声低，自汗畏风，舌质转淡

(3)阴阳两虚：兼有喘息少气，咯血暗淡，形寒肢冷，脉虚大无力

2.治疗原则：补虚培元抗痨杀虫

(1)《医学正传 · 劳极》提出“一则杀其虫，以绝燕根本， 一则补其虚，以复其真元”两大治则

(2)调补重点在肺，注意肺脾肾的生理病理关系，补益脾肾；根据“主乎阴虚”病理特点，滋阴为主 3.分证论治

七、肺胀

( 一 )概念：慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证；表现为胸部膨满，

憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，类似西医

的 COPD 疾 病

( 二 )病因病机

1.病因：久病肺虚，感受外邪；病位——肺，继则影响脾肾，后期及于心

2.病机：久病肺虚，六淫侵袭，痰饮瘀血，结于肺间；病理因素——痰浊、水饮、血瘀互结

(三)诊断和类证鉴别

1.诊断关键询；老年人、咳痰喘、桶状胸+过清音+肺功能异常(痰、喘、满、悸、肿、瘀)

2.鉴别：肺胀与哮病、喘证鉴别——相似：肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症

(1)肺胀：除咳喘外，有胸部膨满、心悸、唇甲紫绀、胸腹胀满、肢体浮肿等症状

(2)哮病：呈反复发作性的疾病，以喉中哮鸣有声为特征

(3)喘：多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现

(四)辨证论治

1.辨证要点

( 1 ) 辨标本虚实：偏实者分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛；偏虚者分气(阳)虚、阴虚的性质

(2)辨病情轻重：肺胀危重者需急救处理

2.治疗原则：治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施

3. 分证论治

八、肺痿

( 一 )概念： 肺叶痿弱不用的一种肺脏慢性虚损性疾病；临床以咳吐浊唾涎沫为主症

(二)病因病机

1.病因：久病损肺，误治津伤；病位——肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关

2.病机：肺虚，津气大伤，失于濡养，以致肺叶枯萎

3.病理性质：肺燥津伤(虚热)、肺气虚冷(虚寒)

(三)鉴别

1.肺痿与肺痈：肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。虽 然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚；肺痈失治久延，可以转为肺痿

2.肺痿与肺痨：肺痨主症为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等，有传染性，与肺痿有别

(四)辨证论治

1.主要辨虚热、虚寒

(1)虚热证：为肺津干枯，阴虚火旺而易火逆上气，常伴咳逆喘息——生津清热，以润其枯

(2)虚寒证：为肺气虚冷，气不化津而常见上不制下，小便频数或遗尿——温肺益气，而摄涎沫

2.治疗原则：补肺生津

3. 分证论治

第二单元 心系病证

一、心悸

( 一 )概念： 病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证；轻者为惊悸，重者为怔忡

(二)病因病机

1.病因：体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当

2.病位：心，与肝脾肺肾密切相关；病理因素：气滞、血瘀、痰浊、水饮

病机：虚证 — — 气血阴阳亏耗心失所养：实证 — — 痰饮气火扰乱心气心主不安

(三)诊断与鉴别

1.惊悸与怔忡

2.心悸与奔豚：均有心胸躁动不安的感觉；奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安；心悸为心中剧烈跳动，

发自于心，奔豚乃上下冲逆，发自少腹(胃肠、游走)

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨虚实：虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰；再辨病位

(1)心悸气短，神疲乏力，自汗——气虚；心悸头晕，面色不华——血虚；

(2)心悸盗汗，潮热口干——阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘——阳虚

(3)心悸面浮，尿少肢肿——水饮；心悸心痛，唇暗舌紫——瘀血；心悸烦躁，口苦便秘——痰火

2.治疗原则：虚证——补气、养血、滋阴、温阳；实证——祛痰、化饮、清火、行瘀

3.分证论治

(五)转归预后：反复发作者，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病

二、胸痹

( 一 )概念： 以 胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者胸闷如窒，呼吸欠畅，重 者心痛彻背，背痛彻心(逐渐加重)

(二)病因病机

1.病因：寒邪内侵、饮食不当、情志波动、劳倦过度、年老体虚等因素有关

2.病机：心脉痹阻(阳微阴弦);病位： 心，涉及肝、肺、脾、肾

3.病理性质：本虚——气虚、气阴两虚及阳气虚衰及肺脾肝肾亏虚心脉失养 标实——瘀血、寒凝、痰浊、气滞痹阻胸阳阻滞心脉

(三)诊断与鉴别

1.胸痹与悬饮：均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射；悬饮为胸胁胀痛， 持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重

2.胸痹与胃痛：不典型胸痹，其疼痛可在胃脘部，极易混淆；胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有 关，但休息、服药常可缓解；胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部压痛，持续时间较长，常伴胃部症状

3.胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨标本虚实，次辨病情轻重；胸痹总属本虚标实之证，故需辨别虚实，分清标本

2.治疗原则：先祛邪其标，后扶正治本

(1)标实当泻：重活血通脉：气滞宜疏理气机、血瘀需活血化瘀；寒凝当辛温通阳、痰浊则泄浊豁痰

(2)本虚宜补：其重视补益心气之不足

3.分证论治

(五)转归预后： 病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”

三、心衰

( 一 )概念： 心悸、气喘、肢体水肿为主症的，为多种慢性心系疾病反复发展，迁延不愈的最终归宿；

(二)病因病机

1.病因：久病耗伤、感受外邪、七情所伤、劳倦内伤； 病理因素：虚、瘀、水

2.病位：心，与肾、肺、脾、肝密切相关； 病理基础：心气不足、心阳亏虚

3.慢性心衰的病理产物：痰浊、水饮

(三)诊断与鉴别 高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+干湿啰音+左心扩大=左心衰

1.诊断：轻者可表现为气短，不耐劳累；重者可见喘息心悸，不能平卧，或伴咳吐痰涎，尿少肢肿，或 口唇发绀，胁下痞块，颈脉显露，甚至出现端坐呼吸，喘悸不休，汗出肢冷等厥脱危象

2.鉴别

(1)喘证：心衰一般存在心系基础病，发作时除喘促外，尚可伴见心悸、浮肿、尿少等水饮内停表现

(2)鼓胀、水肿： 心衰之肿是因心之气阳亏“先病血结而水随蓄”,水肿及心“先病水肿而(心)血随败”

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨辨轻重缓急，再辨标本虚实——本虚以气虚为基础；标实有瘀血、水饮

2.治疗原则：原则——补气温阳，活血利水，兼顾阴津

3. 分证论治

四、不寐

( 一 )概念： 经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证(连续3周以上，重者彻夜难眠)

(二)病因病机

1.病因：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等

2.病机

(1)病理变化： 阳盛阴衰，阴阳失交；病位：主要在心，与肝、脾、肾密切相关

(2)病机：实证——肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴

虚证——心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳

(三)辨证论治

1.辨证要点：首辨虚实——虚证多属阴血不足、心失所养，实证为邪热扰心；次辨病位

(1)虚证：多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘

(2)实证：邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤

2.治疗原则：补虚泻实，调整阴阳，安神定志

3.分证论治

第三单元 脑系病证

一、头痛

( 一 )概念： 多因外感六淫、内伤杂病而引起，以头痛为主，是临床常见的自觉症状

(二)病因病机

1.病因：外感——外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通

内伤——肝阳上扰，或瘀血阻络，或头目失荣而发头痛

2.病机：(1)病位——在头脑，多与肝、脾、肾密切相关

(2)病机——不通则痛，不荣则通；病理因素——痰湿、风火、血瘀

(三)诊断与鉴别

1.头痛与眩晕：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现；二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面， 眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多

2.真头痛与一般头痛：真头痛为头痛特殊重症，起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发 加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷、肢厥、抽搐，本病凶险；.而一般头痛较轻，伴头晕，目眩，恶心， 呕吐为主

(四)头痛的部位与其经络归属及其引经药

(五)辨证论治

1.辨证要点：首辨外感内伤，次辨相关经络脏腑，再辨影响因素

(1)外感头痛：属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿

(2)内伤头痛：多属虚证或虚实夹杂证，虚证以滋阴养血，益肾填精为主

2.治疗原则：外感头痛主以疏风，内伤头痛虚者以补养气血，益肾填精为主

3.分证论治

(五)转归预后：久痛不愈，头痛较剧烈——搜风通络虫类药：僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙

二、眩晕

( 一 )概念：眩指眼花或眼前发黑，晕指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转；常同时并见，故统称“眩晕”

(二)病因病机

1.病因：情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节、跌仆损伤、瘀血内阻

2.病机 《丹溪心法 · 头眩》强调“无痰则不作眩”;《景岳全书 · 眩运》强调指出“无虚不能作眩”

(1)病位——头窍，与肝、脾、肾三脏相关； 病理因素——风、火、痰、瘀

(2)病机——脑髓空虚，清窍失养，或痰火上逆，扰动清窍； 病 机——风、火、痰、虚

(三)病证鉴别

1.眩晕与中风：中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，或不经昏仆，仅以喝僻不遂为特征； 中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症

2.眩晕与厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，严重者可一 厥不复而死亡；眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨相关脏腑，次辨标本虚实

2. 基本原则：补虚泻实，调整阴阳；《素问 · 至真要大论》 “诸风掉眩，皆属于肝”

(1)虚证：滋养肝肾，补益气血，填精生髓；(2)实证：平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀 3.分证论治

三、中风

( 一 )概念： 以 猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证

(二)病因病机

1.病因：内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中

2.病机：病位——脑，与心肝脾肾密切相关；基本病机——阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑

(1)病机六端： 虚(阴虚血虚)、火(肝火心火)、风(肝风外风)、痰(风痰湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)

(2)病理因素：风、火、痰、瘀

(3)病理性质：多属本虚(肝肾阴虚，气血衰少)标实(风火相扇，痰湿壅盛，气血逆乱)

(三)病证鉴别

(四)辨证论治

1.辨证要点

2.治疗原则

(1)中经络：平肝息风，化痰祛瘀通络为主

(2)中脏腑：①闭证——息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；②脱证——救阴回阳固脱 3.分证论治

四、癫狂

(一)概念：癫病——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征 狂病——精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征

(二)病因病机

1.病因：七情内伤，饮食失节，禀赋不足

2.病机：脏气不平，阴阳失调，脑之神机逆乱：癫为痰气郁结，蒙蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主

(1)病位：在心脑肝，涉及脾胃，久而伤肾

(2)病理因素：气、痰、火、瘀为主，以气郁为先

(三)病证鉴别

1.癫狂的鉴别

2.癫证与郁证：郁证见心情抑郁，情绪不宁，心悸失眠，喉中如有异物等，自我感觉异常为主，但神清

3.癫证与痴呆：癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨 迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉

4.癫证与痫证：痫证是以突然昏仆、不省人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽搐为特征的发作性疾病

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨癫证与狂证之不同；辨病性虚实

2.治疗原则

(1)初期：理气解郁，畅达神机，降火豁痰，化瘀通窍

(2)后期：补益心脾，育阴养血，调整阴阳

3.分证论治( )

五、痫病

( 一 )概念： 痫病是一种发作性神志异常的病证，(又名“癫痫”或“羊痫风”)临床以突然意识丧失， 甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫为特征，移时苏醒，一如常人为特征

(二)病因病机

1.病因：先天遗传、七情失调、惊恐、饮食失调、脑部外伤、六淫所干、他病之后

2.病机：病位——脑，涉及肝、脾、心、肾诸脏；其中肝、脾、肾的损伤是主要病理基础

(1)基本病机：脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风痰内动，蒙蔽清窍

(2)病理因素：风、火、痰、瘀，又以痰为重要

(3)病理性质：本虚标实，本虚为脏腑受损，标实为风、火、痰、瘀

(三)病证鉴别

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨病情轻重；次辨证候虚实；再定病理因素，即风、痰、热、瘀

2.治疗原则

(1)频繁发作，治标为主：清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；

(2)平时病缓，补虚治本：益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神

3.分证论治：辛热开破法——针对痫痰难化这一特点而制定的治法

六、痴呆

( 一 )概念： 由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病；以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主

(二)病因病机

1.病因：七情内伤、年高体虚、久病耗损

2.基本病机——髓海不足，神机失用

(1)病位：脑，与心、肝、脾、肾均有关系，尤肾虚密切

(2)病性：本虚标实；本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑

(三)病证鉴别

1.痴呆与郁证：痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺 激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化

2.痴呆与癫证：癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，成年 多见；而痴呆则属智能活动障碍，以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见

3.痴呆与健忘：健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚， 告知不晓为主要表现，痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨先天与后天；再辨虚实

2.治疗原则：开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标；补虚扶正、充髓养脑治其本

3.分证论治

第四单元 脾胃病证

一、胃痛

( 一 )概念： 又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证

(二)病因病机

1.病因：外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、脾胃素虚

2.病机

(1)病位：胃，与肝、脾的关系极为密切：基本病机 — — 胃气阻滞，胃失和降，不通则痛

(2)病理因素：气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀

(三)病证鉴别

(四)辨证论治

1.辨证要点：辨虚实寒热，在气在血

2.治疗原则：理气和胃止痛；总以开其郁滞、调其升降为目的“胃以通为补”

3.分证论治

(五)转归预后：便血呕血、厥脱危证、呕吐反胃、噎膈

二、胃痞（痞满）

( 一 ) 概 念 ：以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证

(二)病因病机

1.病因：感受外邪、内伤饮食、情志失调、脾胃亏虚等

2.病机：病位——胃，与肝一脾关系密切；基本病机——中焦气机不利，脾胃升降失职 病性——虚实两端；实即实邪内阻，虚为脾胃虚弱

(三)病证鉴别

1.胃痞与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现；胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适，压无痛感

2. 胃痞与鼓胀：均自觉腹部胀满；鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症。胃痞以自觉满闷 不舒、外无胀形为特征。鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软

3. 胃痞与胸痹：胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹 不舒。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现

4.胃痞与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘， 以满而不痛，手可按压，触之无形为特点

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨虚实，次辨寒热

(1)实痞：痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力

(2)虚痞：饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力

2.治疗法则：调理脾胃升降、行气除痞消满

3.分证论治( )

(五)转归预后： 日久不愈，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便；亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证

三、呕吐

( 一 )概念： 胃失和降，气逆于上；迫使胃中之物从口中吐出的一种病证；一般以有物有声谓之呕，有物 无声谓之吐，无物有声谓之干呕。同时发生合称为呕吐

(二)病因病机

1.病因：外感六淫、内伤饮食、情志不调、病后体虚

2.病机：病位——胃，还与肝、脾有密切的关系；病机——胃失和降，气机上逆

(1)实证：外邪、食滞、痰饮、肝气——邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕

(2)虚证：脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降；其中又有阳虚、阴虚之别

(三)病证鉴别

1.呕吐与反胃：同属胃部的病变。病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现

(1)反胃：系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐后即感舒适

(2)呕吐：有感受外邪、饮食不节等影响，吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水

2.呕吐与噎膈：皆有呕吐的症状；呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得 入，或食入即吐，甚则因噎废食；呕吐病情较轻，而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳 (四)辨证论治

1.辨证要点：首辨虚实，再辨呕吐物

(1)呕吐物酸腐量多——食积内腐； (2)呕吐苦水、黄水——胆热犯胃；

(3)呕吐酸水、绿水——肝热犯胃； (4)呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻；

(5)呕吐清水——脾胃虚寒； (6)泛吐少量黏沫——胃阴不足

2.治疗原则：和胃降逆止呕

3.分证论治

四、噎膈

( 一 )概念： 指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证；噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈 为格拒，指饮食不下；噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称

(二)病因病机

1.病因：七情内伤、饮食不节、久病年老

2.基本病机：气、痰、瘀三者交互搏结，阻隔于食道胃脘而导致；病性本虚标实，初期以标实为主

3.病位：食道，属胃所主，病变脏腑与肝、脾、肾有关

(三)病证鉴别

1.噎膈与反胃：两者皆有食入而吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食 旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐

2.噎膈与梅核气：两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系 气逆痰阻于咽喉，为无形之气，咽中有梗塞不舒的感觉，但无吞咽困难及饮食不下的症状

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨虚实；次辨标本主次

2.治疗原则：理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥

(1)初期：重在治标，治当开郁启膈，和胃降逆，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；

(2)后期：重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳为法

3.分证论治

(五)转归预后：噎膈日久，常可合并虚劳，形成水肿、积聚、关格

五、呃逆

( 一 )概念： 指胃气上逆动膈，以气逆上冲， 喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证

(二)病因病机

1.病因：感受外邪、饮食不当、情志不遂、体虚病后

2.病机：病位—— 膈，关键在胃，与肝脾肺肾有关；病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈

( 三 ) 病 证 鉴 别

1.呃逆与干呕：两者同属胃气上逆的表现；干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕 吐之声，呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制

2.呃逆与嗳气：两者均为胃气上逆；嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴 酸腐气味，食后多发，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分

(四)辨证论治

1.辨证要点：首当分清虚、实、寒、热，其次辨病情轻重；治疗时首分病理性还是生理性

2.治疗原则——理气和胃，降逆止呃；重危病证中出现的呃逆——大补元气，急救胃气

3.分证论治

六、腹痛

( 一 )概念： 胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证

(二)病因病机

1.病因：外感时邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚

2.基本病机：脏腑气机阻滞， “不通则痛”;或脏腑经脉失养， “不荣而痛”

病理因素：寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀；病理性质——寒、热、虚、实四端

(三)病证鉴别

1.腹痛与胃痛：腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处， 常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见

2.痢疾、积聚与腹痛：都有腹痛，但痢疾伴有里急后重，下痢赤白脓血，积聚以腹中包块为特征

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨腹痛性质；再辨腹痛部位

2.治疗原则： 以“通”字立法

(1)实证祛邪疏导，“痛随利减”;虚证温中补虚，益气养血，不可滥施攻下；

(2)久痛入络，绵绵不愈——辛润活血通络

3.分证论治( )

七、泄泻

( 一 )概念： 以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证；古有将大便溏薄而 势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻

(二)病因病机

1.病因：感受外邪、饮食所伤、情志失调、禀赋不足、病后体虚；内因则以脾虚最为关键

2.病机

(1)病位：脾、胃与大、小肠。病变主脏在脾， (脾失健运是关键)同时与肝、肾密切相关

(2)病机： 脾虚湿盛，肠道功能失司；病理因素——湿

(三)病证鉴别

1.泄泻与痢疾鉴别：相同排便次数增多粪质稀薄；外感时邪，内伤饮食引发，可以相互转化

2.泄泻与霍乱：霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时 先突然腹痛，继则吐泻交作，或吐下如米泔水。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征， 一般预后良好

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨暴泻与久泻，次辨虚实寒热，再辨兼夹症

2.治疗原则：运脾化湿；急性泄泻重在化湿，佐以分利，久泻当重健脾

(1)泄泻为病，湿盛脾虚为其关键，尚可应用祛风药物——防风、羌活、升麻、柴胡之属。 一则有助 于化湿，所谓“风胜则燥”;二则风药可升举下陷之清阳

(2)《医宗必读》中的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩

(3) 暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液

3.分证论治

(一)概念：以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下赤白脓血为主症。是夏秋季常见的肠道传染病

(二)病因病机

1.病因：外感时邪(疫毒之邪、湿热之、夏暑感寒伤湿);饮食不节(洁);脾胃虚弱

2.病位：在肠，与脾胃相关，可涉及肾；病理因素——湿热疫毒(气滞血瘀)为主

3.病机：邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂络受伤，腐败化为脓血而为痢

(三)病证鉴别

1.痢疾与泄泻鉴别：两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大 便增多，然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别(见泄泻条表格鉴别)

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨久暴，察虚实主次；次识寒热偏重；再辨伤气、伤血

※下痢白多赤少，湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分

2.治疗原则：初痢宜通，久痢宜涩(补)

(1)刘和间：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”;赤多重用血药，白多重用气药——调气和血

(2)顾护胃气贯穿始终：“人以胃气为本，而治痢尤要”

(3)治痢三忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便

3.分证论治

九、便秘

(一)概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出 艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证

(二)病因病机

1.病因：饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪

2.病机：病位——大肠，与肺脾胃肝肾有关；病机——大肠传导失常，气机不畅，糟粕内停

(三)病证鉴别

1.便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，为肠梗阻；便秘多为慢性久病，因大肠传导 失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音

(四)辨证论治

1.辨证要点：首先分清虚实，审查病因，其次辨别粪质及排便情况

2. 治疗原则：治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法

3.分证论治

—166—

第五单元 肝胆病证

一、胁痛

( 一 )概念： 一 侧或两侧胁肋部疼痛为主；胁指胁肋部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间

(二)病因病机

1.病因：情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病

2.病机

(1)基本病机——肝络失和；病位——肝胆，与脾胃及肾有关

(2)病理变化——不通则痛、不荣则痛；病理因素——气滞、血瘀、湿热

(三)病证鉴别

1.胁痛与胃脘痛：胁痛与胃脘痛的病证中皆有肝郁的病机，但胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸 嘈杂等胃失和降的症状，而胁痛病位在胁肋部，伴有目眩、口苦、胸闷、喜太息的症状

2.胁痛与悬饮：胁痛表现为一侧或两侧部疼痛；悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁而 致，其表现为咳唾引痛胸胁，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，呈浊音，或见发热

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨在气、在血，再辨属虚属实

(1)在气：大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；

(2)在血：刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚

2.治疗原则：疏肝和络止痛

3.分证论治( )

二、黄疸

( 一 )概念： 以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征

(二)病因病机

1.病因：外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、病后续发

2.基本病机：湿邪困遏，脾胃运化失健；肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤

3.病位：脾胃、肝胆；病理表现：阳黄——湿热；阴黄——寒湿

4.病理性质：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血→黄疸形成；关键是湿邪为患

(三)病证鉴别

1.黄疸与萎黄——黄疸与萎黄均可出现身黄，黄疸主症为身黄、目黄、小便黄，萎黄为脾胃虚弱，气血 不足，肌肤失养，主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等

(四)辨证论治

1.辨证要点：以阴阳为纲(要点);首辨阳黄、阴黄；次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛

2.阳黄、阴黄、急黄

(1)阳黄：黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数

(2)阴黄：黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓

(3)急黄：为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象

3.治疗原则：治疗大法——化湿邪，利小便

4.分证论治

三、积证

( 一 )概念： 腹内结块，或胀或痛，结块固定不移，痛有定处为主要临床特征

(二)病因病机

1.病因：情志失调、饮食所伤、感受外邪、他病续发

2.病机：气机阻滞，瘀血内结；病位——肝脾胃肠；病理因素——血瘀为主

(三)病证鉴别

1.积证与鼓胀：积证以腹内结块，或胀或痛为主症，但鼓胀以腹部胀大、脉络暴露为临床特征，疼痛不

显，以胀为主，病机可有水饮内停，因而腹中有无水液停聚是积证与鼓胀鉴别之关键所在

2.积证与腹痛：积证之腹痛，或胀或痛，疼痛不甚，但以腹中包块为主；腹痛之瘀血阻滞型，可出现少 腹疼痛，部位固定不移，痛势较剧，痛如针刺，甚则腹部包块等症，而腹痛病证以腹部疼痛为主要表现

(四)积证与聚证鉴别

(五)辨证论治

1.辨证要点：首辨积块的部位(心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾);次辨初中末三期；再辨标本缓急

2.治疗原则：初期邪实一消散；中期邪实正虚—消补兼施；后期正虚为主一养正除积

3.分证论治

(六)转归预后： 积聚的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系

四、聚证

( 一 )概念： 腹中结块，或痛或胀，聚散无常，痛无定处为主要临床特征的一类病证(气聚血积)

(二)病因病机

1.病因：情志失调、食滞痰阻

2.基本病机：气机阻滞；聚证以气滞为主，积证以血瘀为主

3.病位——肝脾；病理因素——寒湿、食滞、虫积、痰浊，以气滞为主

(三)鉴别诊断

1.鼓胀：皆可由情志失调引起的肝郁气滞所致，病位皆在肝脾，均具有脘腹满闷、胀痛等表现。鼓胀之 气鼓以腹部膨隆，腹部按之空空然，叩之如鼓为主症，以腹部胀满膨隆为主要特征；聚证以腹中气聚，局 部可见结块，望之有形，按之柔软，聚散无常，或胀或痛，痛无定处为主症，以腹部局部包块为主要特征

2.胃痞：积证腹部胀或痛，不仅有自觉症状，病变部位重在肝脾；胃痞脘腹部痞塞胀满，无包块可及， 病变部位在胃

(四)辨证论治

1.辨证要点：辨气、食、痰、粪——气滞(胀痛为主，嗳气得舒)、食 积(嗳腐吞酸，厌食呕吐)、 痰 阻 (呕吐痰涎，舌苔滑腻)、燥屎(大便秘结，排便困难)

2.治疗原则：聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本原则

3.分证论治

五、鼓胀

( 一 )概念： 指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征；鼓 胀病名最早见于《内经》;中医风、痨、臌、膈四大难症之一

(二)病因病机

1.病因：酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发；病位——肝脾，久则及肾

2.病机：肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中

3.病理因素：气滞、血瘀、水湿 喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”

(三)病证鉴别

1.鼓胀与水肿

2.鼓胀与痞满：两者均有腹部胀满的症状。胃痞胀满见于上腹部，外观无胀形可见，按之柔软；鼓胀胀 及全腹，皮色苍黄，脉络显露，按之腹皮绷紧

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨虚实；次辨气血水三者轻重；再辨寒热偏盛

2.治疗原则：用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法——攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚

3.分证论治

(五)转归：鼓胀病名最早见于《内经》;中医风、痨、臌、膈——四大难症之一

六、瘿病

( 一 )概念： 由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要特征的疾病

(二)病因病机

1.病因：情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素

2.病机：病位——主要在肝脾，与心有关；病机——气滞、痰凝、血瘀壅结颈前

3.病理：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病，日久引起血脉瘀阻，以致气、痰、瘀三者合而为患

(三)病证鉴别

1.瘰疬：鉴别的要点，一是患病的具体部位，二是肿块的性质

(1)瘿病：肿块在颈部正前方，肿块一般较大。“瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也”;

(2)瘰疬：颈项两侧，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，“瘰疬者，累累如贯珠，连结 三五枚”

2.消渴：瘿病的阴虚火旺证有多食，但无消渴的多饮、多尿；瘿病并有烦热心悸，急躁易怒，眼突为主

(四)辨证论治

1.首辨在气在血；其次辨火旺与伤阴

(1)气分：颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻；

(2)血分：病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀

2.基本治则——理气化痰，消瘿散结；瘿肿质地较硬及有结节者配合活血化瘀

3.分证论治

七、疟疾

( 一 )概念：是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病

(二)病因病机

1.基本病机：疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正交争，引起发作

2.病位一☆少阳、募原，并可内搏五脏；病理因素——疟邪、瘴毒

(三)病证鉴别

1.疟疾与风温发热：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；疟疾 则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。发病季节风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋

2.疟疾与淋证发热：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛， 腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾鉴别

(四)辨证论治

1.辨证：首辨瘴疟(神昏谵语，内犯心神)与一般疟疾的不同；其次辨寒热的偏盛；再辨正气的盛衰及 病程的久暂

2.基本治则：祛邪截疟；区别寒与热的偏盛进行处理

3. 分证论治

第六单元 肾系病证

一、水肿

( 一 )概念： 体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征一类病证

(二)病因病机

1.病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦

2.病机：肺失通调脾失转输肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤

3.病位 在肺、脾、肾，关键在肾；病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血

(三)病证鉴别

1.水肿与鼓胀：二病均可见肢体水肿，腹部膨隆，鼓胀的主症是单腹胀大，腹壁青筋暴露，四肢多不肿， 反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿，水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹水，腹部膨隆， 但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨阳水、阴水，次辨病变脏腑

(1)阳水：发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮， 按之凹陷即起，一般病程较短

(2)阴水： 发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复， 甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长

2.治疗原则：发汗、利小便、泻下逐水(治水三法);《内经》: “开鬼门”“洁净府”“去菀陈垄”

3.分证论治

(五)转归： 水肿后期可发展成：关格、癃闭

二、淋证

( 一 )概念： 指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证

(二)病因病机

1.病因：外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病

2.病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利； 病位——膀胱与肾； 病理因素——湿热之邪

(三)病证鉴别

1.淋证与癃闭：都有小便量少，排尿困难，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多正常。癃闭则无尿痛，每 日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭

2.血淋与尿血：血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。 鉴别的要点是有无尿痛； 尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋小便滴沥而疼痛难忍

3.膏淋与尿浊：膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨六淋的类别；次辨证候之虚实；再辨各淋证的转化与兼夹

2.基本治则：实则清利，虚则补益

3.分证论治

三、癃闭

( 一 )概念： 癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证；小便不畅，点滴而短 少，病势较缓者称癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称闭

(二)病因病机

1.病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、尿路阻塞、体虚久病

2.病位：膀胱与肾，与三焦、肺、脾、肝密切相关

3.病机：膀胱气化功能失调；病理因素——湿热、热毒、气滞、痰瘀

(三)病证鉴别

1.癃闭与淋证：癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛， 每日尿量少于正常，甚或无尿排出。而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常

2.癃闭与水肿：癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少。但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤， 引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候。而癃闭多不伴有浮肿

3.癃闭与关格：都有小便量少或闭塞不通。但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便 不通与呕吐并见的病证。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，癃闭进一步恶化，可转为关格

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨虚实；其次了解病情缓急，病势轻重

2.治疗原则：“腑以通为用”为原则

(1)实证者宜清邪热，利气机，散瘀结

(2)虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法

3.分证论治

(五)常用外治法：水蓄膀胱急症，为图速效，以防水毒上泛之各种变证的出现，可用以下诸法速通小便

1.取嚏或探吐法；2.外敷法；3.流水诱导法；4.导尿法

四、阳痿

( 一 )概念： 成年男子性交时阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活

(二)病因病机

1.病因：禀赋不足、劳伤久病、情志失调、饮食不节、外感湿热

2.病机：脏腑受损，精血不足，或邪气郁滞，宗筋失养而不用

3.病位：宗筋，与肝肾心脾关系密切；病理因素——气滞、湿热、寒湿、痰浊、血瘀

(三)病证鉴别

1.早泄——在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。 早泄虽可引起阳痿，但阳痿是阴茎不能勃起或勃起无力或时间过短而不能进行正常的性生活

(四)辨证论治 湿热下注者苦寒坚阴，清热利湿， “肾欲坚，急食苦以坚之”原则

1.辨证要点：首辨虚实

2.治疗原则：属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温

3.分证论治

第七单元 气血津液病证

一、郁证

( 一 )概念： 由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭， 或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证

(二)病因病机

1.病因：七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚、体质偏颇

2.病机：病位——肝，涉及心、脾(虚证与心关系最密切);病机——气机失常，脏腑阴阳气血失调 六郁(朱丹溪)中总以气郁为先，而后有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹

(三)病证鉴别

1.郁证梅核气与虚火喉痹：皆有咽部异物感，梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛 及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关；虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮 酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状，与情绪无关

2.郁证梅核气与噎膈：皆有咽中有物梗塞感觉，梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，但无吞咽困难。噎 膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，与情绪波动无关，吞咽困难的程度日渐加重

3.郁证脏躁与癫证：均与五志过极，七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。癫证则多发于青壮年， 病程迁延，主要表现为精神错乱，缺乏自知自控能力，心神失常的症状极少自行缓解

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨受病脏腑侧重：气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾

2.基本原则：理气开郁、调畅气机、怡情易性

3.分证论治：脏躁、梅核气等属于本病范畴《金匮要略》;《丹溪心法》提出“六郁”之说(越鞠丸)

二、血证

( 一 )概念： 血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，下泄于前后二阴，渗出于肌肤，所形成的出血性疾患

(二)病因病机

1.病因：感受外邪、情志过极、饮食不节、劳欲体虚、久病或热病等

2.病机三类(1)火热熏灼、迫血妄行；(2)气虚不摄、血溢脉外；(3)瘀血阻络、血不循经

(三)诊断与鉴别诊断

1.咳血与吐血

2.远血与近血：便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠，血与粪便相混， 血色如黑漆色或黯紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门，血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红

3. 尿血与血淋：血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿 血，痛(滴沥刺痛)者为血淋

4.紫斑与出疹：紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内， 压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同

(四)辨证论治

1.辨证要点：辨病证的不同，辨脏腑病变之异，辨证候之虚实

2治疗原则，三个原则——治火、治气、治血

(1) 曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火

(2)二日治气，实证当清气降气，虚证当补气益气

(3)三曰治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的代表方剂 3.分证论治

三、痰饮

( 一 )概念： 痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证

(二)痰饮的分类

(三)病因病机

1.病因：外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤

2.病机：病位——肺、脾、肾、三焦，脾首当其冲

(1)病机：肺、脾、肾三脏功能失调， 三焦气化失宣，水谷不得化为精微输布全身，津液停积机体

(2)病理性质：阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患

(四)诊断和类证鉴别

1.悬饮与胸痹：两者均有胸痛；胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，历时较短， 休息或用药后得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳喘，转侧、呼吸时疼痛加重等肺系证候

2.溢饮与水肿之风水相搏证：水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗， 身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异

(五)辨证论治

1.辨证要点：首辨饮停部位；次辨标本主次；三辨病邪兼夹

2.治疗原则：以温化为原则，“ 病痰饮者，当以温药和之”

(1)汉 · 张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并提出“用温药和之”的治疗原则

(2)清 · 叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法

3.分证论治

四、消渴

( 一 )概念： 以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦为主要临床表现的一种疾病

(二)病因病机

1.病因：禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等；病位——肺胃肾，尤以肾为关键

2.病机： 阴津亏损，燥热偏胜(阴虚为本，燥热为标); 病理因素——虚火、浊瘀；

3.消渴病日久，则易发生以下两种病变：(1)阴损及阳，阴阳俱虚；(2)病久入络，血脉瘀滞

(三)病症鉴别

1.消渴与口渴症：两者都可出现口干多饮症状。口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾 病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴不伴多食、多尿、瘦削等消渴的特点

2.消渴与瘿病：都见多食易饥、消瘦症状；瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，多食易饥、消瘦，类似 消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿等症

(四)辨证论治

1.辨证要点：首分三消——多饮：上消一肺燥津伤；多食：中消一胃热炽盛；多尿：下消一肾虚为主

2.治疗原则：治疗大法——清热润燥、养阴生津

3.分证论治： 《医学心悟 · 三消》: “治上消者，宜润其肺，兼清其胃”;“治中消者，宜清其胃，兼 滋其肾”;“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”

(五)消渴的转归预后：肺痨；白内障、雀目、耳聋；疮疖痈疽；中风偏瘫；水肿等

五、汗证

( 一 )概念 由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证

1.自汗：不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者

2.盗汗：寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗

(二)病因病机

1.病因：病后体虚、情志不调、嗜食辛辣

2.病机：病机——阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常

3.病理：自汗多为气虚，盗汗多为阴虚；属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致

(三)病证鉴别

(四)辨证论治

1.辨证要点：自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热

2.治疗原则

(1)虚证：治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证：当清肝泄热，化湿和营

(2)酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗功能 3.分证论治

六、内伤发热

( 一 )概念： 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主

(二)病因病机

1.病因：久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血

2.病机

(1)病机——气血阴阳失衡，脏腑功能失调

(2)病性：实——气郁化火、瘀血阻滞、痰湿停聚；虚——气血阴阳虚损

(三)病症鉴别： 外感发热因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣 被而不减，初起常兼头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证，外感发热由感受外邪，正邪相争所致

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨证候虚实；次辨病情轻重；再辨病位

2.治疗原则：实火宜泻，虚火宜补

3. 分证论治

七、虚痨

( 一 )概念： 以 脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为临床表现的虚弱证候

(二)病因病机

1.病因：禀赋薄弱、烦劳过度、饮食不节、大病久病、误治失治

2.病机：病位——五脏，脾、肾为主 病理性质——气、血、阴、阳的亏虚

(1)气虚——肺、脾为主，病重可影响心、肾；(2)血虚——心、肝为主，与脾之化源不足有关

(3)阴虚——肾、肝、肺为主，涉及心、胃； (4)阳虚——脾、肾为主，重者每易影响到心

3.转归

(1)顺证：若脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热

(2)逆证：若形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微

(三)诊断依据： 病史，多见于大病、久病之后+一派虚证+排除类似病证，应着重排除其他病证中的虚证

(四)辨证论治

1.辨证要点：辨别五脏气血阴阳亏虚；辨有无兼夹病证

2.基本原则：补益；“虚则补之”、“损者益之”

(1)要重视补益脾、肾在治疗虚劳中的作用；

(2)对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪；防止因邪恋而进一步损伤正气

3.分证论治

八、癌病

( 一 )概念： 多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增 大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差、乏力、日渐消瘦等全身症状

(二)病因病机

1.病因：素体内虚、六淫邪毒、饮食失调、内伤七情

2.基本病机正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞成有形之肿块

3.病理因素：气郁、痰浊、湿阻、血瘀、毒聚(热毒、寒毒)

(三)诊断与鉴别鉴别

1.良性肿瘤：生长缓慢，皮肤无改变，除皮脂腺囊肿外，与皮肤无粘连，肿块表面光滑，与周围不粘连， 边界清，活动度好般质地较软， 一般无症状，肿瘤体积较大或发生于特殊部位，可产生压迫症状

2.癌病：生长较快，常与皮肤粘连，凹陷或形成溃疡，肿块表面粗糙，无包膜，常与周围或皮肤粘连，活动 度差或固定，质硬，无弹性，早期症状隐匿，可出现不明原因的消瘦、发热、出血，或发病部位的相应症状

(四)辨证论治

1.辨证要点：首先应辨病期，其次辨正虚，最后辨邪实

2.基本原则：扶正祛邪、攻补兼施；做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”

3.分证论治

九、厥证

( 一 ) 概 念：以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的急性病证；病情轻者， 一般在短 时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼歪斜等后遗症；病情重者，昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡

(二)病因病机

1.病因：情志内伤(恼怒致厥为多) 饮食不节(过饥或暴饮暴食)、亡血失津、体虚劳倦

2.病机：病位——心、肝，涉及脾、肾：病机——气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接

《景岳全书 ·厥逆》所说：“厥者尽也。逆者乱也，即气血败乱之谓也”

(三)病证鉴别

1.厥证与眩晕：眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证 突然昏倒，不省人事，迥然有别

2.厥证与中风：均可出现猝然昏仆。中风脏腑者突然昏仆，并伴有口眼歪斜、偏瘫等症，神昏时间较长， 苏醒后有偏瘫、口眼歪斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症

3.厥证与痫病：厥证与痫病均有突然昏仆，不省人事的症状。痫病常有先天因素，以青少年为多见。病

情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，苏醒缓解后可如常人

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨病因、次辨虚实、再辨气血

(1)气厥：实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆

(2)血厥：实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上

2.治疗原则：及时救治，醒神回厥 实证-开窍、化痰、辟秽而醒神；虚证-益气、回阳、救逆而醒神 3.分证论治

第八单元 肢体经络病证

一、痹证

( 一 )概念：由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生 疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病

1.论痹首见于《内经》,《素问 · 痹论》:“风寒湿三气杂至，合而为痹”; “所谓痹者，各以其时， 重感于风寒湿之气也”;“其风气胜者为行痹”;“寒气胜者为痛痹”;“湿气胜者为着痹也”

2. 《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括，阐述“治风先治血，血行风自灭”的治则

(二)病因病机

1.病因：正气不足、卫外不固；风寒湿邪，外邪侵入

2.病机：邪气痹阻经脉——风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留不通，不通则痛

(三)病证鉴别： 痹证与痿证

1.痛与不痛：痹证以关节疼痛为主，痿证为肢体力弱，无疼痛症状

2.肢体活动障碍：痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动

3.部分痿证初有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨病邪，次辨虚实，再辨体质

2.治疗原则——祛邪通络，兼顾“宣痹通络”;痹证久病入络，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物

3.分证论治( )

二、痿证

( 一 )概念： 肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证

(二)病因病机

1.病因：感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳、跌仆瘀阻

2.病机：气血津液输布不畅，筋肉四肢失养，痿弱不能用

3.病位：筋脉、肌肉，与肝、肾、肺、胃关系最为密切；病理因素——湿、热

(三)病证鉴别

1.痿证与偏枯：偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪 斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别

2.痿证与痹证：痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。 但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别

(四)辨证论治

1.辨证要点：首辨脏腑病位，其次审标本虚实

2.治疗原则

(1)《内经》 “治痿者独取阳明”——补脾胃、清胃火、祛湿热以调养五脏的一种重要措施

(2)朱丹溪“泻南方，补北方”的治疗原则，具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别

3.分证论治

三、颤证

( 一 )概念： 以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证

(二)病因病机

1.病因：年老体衰、情志过极、饮食不当、劳逸失当

2.病机：肝风内动，筋脉失养；病位——筋脉，与肝肾脾等脏关系密切；病理因素——风、火、痰、瘀

( 三 ) 病 证 鉴 别 ： 颤 证 与 瘾 瘀

1.瘾瘀：即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇性， 手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；

2.颤证：是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频 率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别

(四)辨证论治

1.辨证要点：首先要辨清标本虚实；肝肾阴虚、气血不足为病之本——属虚；风、火、痰、瘀等病理因 素多为病之标——属实

2.治疗原则：初期清热、化痰、息风为主；病程较长当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳，兼以息风通络 3.分证论治

四、 腰 痛

( 一 )概念： 因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛

(二)病因病机

1.病因：外邪侵袭、体虚年衰、跌仆闪挫

2.病机：筋脉痹阻，腰府失养 《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气 滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已”

(1) 病位——在肾；与膀胱经、任、督、冲、带脉等诸经脉相关；

(2)病性：本虚标实；经气闭涩为标——风寒湿热瘀血气滞为标，肾气内伤为本

(三)病证鉴别

1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰脊及其两侧部位(背部十二肋骨以下至骼嵴以上)的疼痛，背 痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，部位不同

2.腰痛与肾痹：腰痛以腰部疼痛为主；肾痹指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多骨痹日久而成

(四)辨证论治

1.辨证要点：辨外感、内伤与跌仆闪挫

2.治疗原则：外伤腰痛——活血祛瘀，通络止痛；内伤腰痛——补肾固本为主，兼顾肝脾

3.分证论治